Гарячі новини

Оптимизация здравоохранения: оптимизм есть. Но не у всех

Реформа системы здравоохранения — одна из самых бурно обсуждаемых в Украине.  Возможно, потому, что касается каждого — мы слишком устали болеть, а особенно  -устали быть заложниками бизнеса на болезнях

Что же мы сегодня наблюдаем в здравоохранении: реальные реформы, которые обязательно принесут свои плоды, или  видимость преобразований?

«Ошеломительный» луганский «непилот»

В Луганской области реализуется региональная целевая комплексная программа развития системы здравоохранения на 2011-2014 годы.

 Можно много (и зачастую справедливо) критиковать проводимые в регионе реформы, однако трудно усомниться в том, что нынешние власти Луганщины, что называется, открыли глаза на здравоохранение. При том, что де-юре область не вошла в число регионов, где реализуются общенациональные пилотные проекты по внедрению государственной реформы здравоохранения (как известно, ими стали Винницкая, Днепропетровская, Донецкая области и Киев). Похоже, на Луганщине поняли, что «сердцевина», двигатель любых общегосударственных реформационных процессов находится не в центре, а, говоря казенным языком, на местах. И, не став дожидаться результатов «пилотных» экспериментов, запустили механизм «здесь и сейчас».

Своеобразная попытка подведения промежуточных итогов состоялась на прошедшем в Луганске в конце января Совете регионов, где присутствовали «высокие» гости из Киева, руководство города и области, а также представители местных громад.  

Присутствующим продемонстрировали «выставочные экспонаты» (модернизация этих лечебных учреждений широко и подробно освещалась в СМИ) — недавно открытую 7-ю горбольницу, новую станцию «скорой помощи», областной кардиологический диспансер. Естественно, проблемы, существующие в медицине областного центра, остались «в тени». В скобках заметим: вряд ли с гостями обсуждалась, к примеру, не совсем понятная идея с переселением специализированных отделений из детских больниц города в одну — 3-ю детскую.

Но это так — «вопросы по ходу»… Присутствующий на Совете регионов  заместитель министра здравоохранения Украины Александр Толстанов увиденным оказался доволен.   

«Увиденное ошеломило меня. В позитивном смысле. Такие бюджетные вложения в развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения редко где увидишь. А главное, что поразило больше всего, — функциональность вложения денег. И все это, уверен, возможно в регионе благодаря тому, что есть тандем, есть «локомотив» — руководство области, председатель облгосадминистрации Владимир Пристюк, председатель облсовета Валерий Голенко, которые досконально знают проблемы отрасли и четко определили, чего в ней региону надо достичь», — прокомментировал он.

Чего же планируют достичь на Луганщине в будущем, и что сделано уже сегодня?

Три уровня здоровья

Подвести итоги и обозначить перспективы попытался в своем докладе на пленарном заседании начальник управления здравоохранения облгосадминистрации Павел Малыш.

Особое внимание он уделил введению в областной системе здравоохранения четкой трехуровневой системы оказания медицинской помощи.  

«За год действия программы нам удалось достичь положительных результатов, и прежде всего это коснулось первичного звена, — отметил Павел Малыш. — Еще в 2009 г., не дожидаясь, когда внесут изменения в бюджетный кодекс, мы приняли решение передать все фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы) и амбулатории на финансирование из городских и районных бюджетов. Ситуацию, когда медициной управляли сельские головы и, главное, когда из-за отсутствия лицензий эти учреждения вообще не имели права заниматься медицинской деятельностью, надо было в корне менять. Организовав медицинские объединения, мы создали вертикаль управления первичным уровнем, дали ему право на существование, улучшили управляемость кадрами».

Но, по словам П. Малыша, это только часть проблемы, которую удалось решить. В большинстве территорий «первичка» по-прежнему финансируется по остаточному принципу — большая часть средств остается для специализированной помощи.

«Из-за низкого обеспечения  медикаментами и оборудованием участковые врачи не могут проводить элементарное обследование, заниматься профилактикой, — констатировал начальник облздрава. — Как результат — рост запущенных заболеваний и осложнений, с которыми жители территорий приезжают в областные лечебные учреждения. А лечение непрофильных больных в областных стационарах отвлекает не только врачей, но и финансовые средства, которые могли бы быть использованы на внедрение инновационных технологий. Выход из этой ситуации один — создать условия для работы первичного звена. Это можно делать, только выделив его в отдельную структуру и увеличивая финансирование».

Практический пример подобного подхода в области уже есть.

В Лутугинском районе организован Центр первичной медицинской помощи, что позволило четко разделить первичный и вторичный уровни. Центр имеет серьезную финансовую поддержку — на его финансирование направляется 25% бюджета здравоохранения территории. По словам П. Малыша, нигде больше первичное звено так не финансируется — обычно на него уходит максимум 7% от общего бюджета территории (а то и того меньше). Зато теперь в Лутугинском районе на медикаменты для каждого ФАПа ежемесячно выделяется не менее 1000 грн., а не 100, как было раньше.

«Теперь между двумя медицинскими учреждениями этой территории (новым центром и территориальным медицинским объединением) будет здоровая конкуренция в вопросах подготовки кадров, приобретения транспорта и т.д., — отметил Павел Малыш. —  А не так, как было раньше, когда в большинстве территорий (и это ни для кого не секрет), к примеру, новая машина в лучшем случае попадала в центральную больницу, а в худшем — к главному врачу. А врач амбулатории так и ходил по участку пешком».

По мнению начальника облздрава, подобный подход даст врачам возможность заниматься профилактикой и не допускать развития осложнений, с которыми больные попадают в  стационары центральных районных больниц. А это позволит избавиться от всех нефункционирующих коек и увеличить расходы на питание и медикаменты в больницах. Уже в этом году в Лутугинском районе планируется передать часть коек социальным службам и организовать отделение сестринского ухода. А освободившиеся средства будут направлены на создание новой консультативно-диагностической структуры.

Павел Малыш высказал пожелание, чтобы с 1 января будущего года подобные центры появились во всех районах области. Звучит немного утопически, но плохи те солдаты, которые не мечтают...

В области специализированной медицинской помощи (вторичный уровень) начальник областного управления здравоохранения четко обозначил приоритет, который «был, есть и будет» — охрана материнства и детства. «Благодаря действию программы, — отметил он, — нам удалось реорганизовать часть маломощных родильных отделений и организовать крупные межрайонные стационары. Как результат, за последние два года мы снизили уровень младенческой смертности, который сегодня ниже, чем в среднем по Украине. Таких показателей у нас не было за последние 15-20 лет».

В ходе медицинской реформы в Луганской области закрыли половину родильных домов: из 31 их осталось 16. Планируется закрытие еще пяти. Зато, по словам П. Малыша, следующим этапом должно стать создание трех региональных перинатальных центров (в Северодонецке, Алчевске и Красном Луче).

«Ни для кого не секрет, что маломощные отделения есть во всех службах (хирургии, травматологии, гинекологии и т.д.), — сказал Павел Малыш. — В отдельных структурах нет ни кадров, ни оборудования, а лечатся непрофильные больные. Причем в зависимости от времени года количество их меняется — зимой отделение «забито», а летом — пустое. Такие структуры, по сути дела, выполняют не лечебную, а социальную функцию. Даже если представить, что мы их все отремонтируем, подготовим кадры, закупим оборудование, то специалисту в городе или районе с небольшим количеством населения все равно нет фронта работы. Он будет сидеть в отремонтированном кабинете без больных, получать деньги за свое присутствие, в конце концов, потеряет квалификацию и будет по-прежнему направлять больных в Луганск или областные лечебные учреждения. Поэтому другого пути, кроме концентрации ресурсов в крупных межрайонных, межгородских стационарах, у нас нет».

Следующий шагом реформирования вторичного уровня оказания медицинской помощи, по словам П. Малыша, должно стать создание госпитальных округов.

«Несмотря на то, что у нас это будет делаться с января 2015 г., готовиться, я убежден, нужно уже сейчас, — отметил он. — Делать ремонты, готовить кадры и покупать оборудование надо с учетом работы в рамках этих округов, где больницы будут разделены по интенсивности и сложности оказываемых услуг… Наше мнение: для эффективного управления госпитальными округами их должно быть как можно меньше».

Еще одна задача программы — совершенствование высокоспециализированной медицинской помощи (третий уровень)Здесь областная власть пошла по пути внедрения инновационных технологий, создания современных центров в структуре базовых областных учреждений. Приоритетной в этом аспекте названа областная клиническая больница.  

«Для оказания высокоспециализированной помощи женщинам с высоким рискам осложнения в родах и глубоко недоношенным детям продолжается строительство перинатального центра третьего уровня, — сказал П. Малыш. — В настоящее время на утверждении в Кабмине находится протокол национального проекта, согласно которому открытие центра Луганской области запланировано на 2012 г. А это, надеемся, — соответствующее своевременное финансирование из госбюджета на строительство и приобретение оборудования».

Планируется также перестройка работы областной консультативной поликлиники. По словам начальника облздрава, главная ее цель — установление диагноза в день обращения. В планах — уход от кабинетной системы и создание специализированных блоков.

«Мы хотим пойти еще дальше — исключить бумажные носители и создать банк электронных данных, — рассказал П. Малыш. — Но он должен формироваться и в медицинских учреждениях городов и районов. Да, на это нужны средства. Но оргтехника и Интернет на местах есть, их надо просто рационально использовать. Это позволит областному специалисту иметь о больном с любой территории предварительную информацию. И в итоге поликлиника приобретет статус крупного лабораторно-диагностического центра».

Начальник областного управления здравоохранения озвучил и ряд других планов. Среди них организация современного Центра неотложных состояний медицины катастроф, создание современных приемных отделений, где будет не только осуществляться  плановая госпитализация, но и оказываться экстренная медицинская помощь, организация  укрупненных отделений интенсивной терапии.

Особый акцент Павел Малыш сделал на борьбе с сердечно-сосудистыми и сосудисто-мозговыми заболеваниями.

 

«В отделении интервенционной радиологии внедрены методики восстановления кровотока в коронарных артериях, — констатировал он. — Отделению нет еще года, но, тем не менее, мы уже провели более 1500 вмешательств на коронарных сосудах. Скажу откровенно, на такое количество даже не рассчитывали…

Следующий шаг — создание кардиологической бригады для оказания экстренной помощи в регионах и транспортировки больных.

Для консультирования больных на расстоянии в областном кардиодиспансере создан центр, специалисты которого круглосуточно принимают кардиограммы из любого населенного пункта области. Мы организовали и телеконсультации с помощью Интернета.

Ближайшая цель кардиохирургического отделения  — аорто-коронарное шунтирование… А следующая планка, которую должны взять, — трансплантация».

Подытожим.

Первыми итогами медицинской реформы областная власть считает следующие. На первичном уровне  — создание вертикали управления и возвращение  в правовое поле деятельности ФАПов и амбулаторий. На вторичном — реорганизацию большей части нефункционирующих коек и создание ряда межрайонных отделений. На третичном — организацию высокоспециализированных отделений.

Павел Малыш закончил свое выступление весьма оптимистично: «За последние несколько лет впервые на развитие здравоохранения области из бюджетов всех уровней выделяется такой объем средств, какого мы не видели 20 лет. И такого количества строительных площадок и объемов оборудования у нас еще не было. Но основное достижение — возвращение доверия жителей. Если 2 года назад о нашей деятельности положительно отзывалось менее половины респондентов, то сегодня — около 60%».

Нет оснований не доверять этой статистике. Однако эпоха «ура, да здравствует!», хочется верить, осталась в прошлом. Поэтому нельзя не задаться вопросом: а что же думают о реформах луганского здравоохранения остальные 40% «респондентов», а также не вошедшие в число опрашиваемых?

Реформы для чиновников?

Прокомментировать происходящее в луганском здравоохранении мы попросили   эксперта из числа оппозиционных активистов - так сказать, для баланса мнений. Это член правления Всеукраинского врачебного общества, члена общественного Совета при Министерстве здравоохранения Украины Олег Перетяка, много лет специализирующийся на журналистских расследованиях  в сфере медицины.

— Олег Павлович, «медицинские» реформы в Луганской области вселяют в вас  оптимизм?

— О реформе здравоохранения у нас говорят уже более 10 лет. Но при этом местная власть лишь создает имитацию реформ в медицинской отрасли. Если проанализировать действия наших чиновников в последние годы, то в области уже и проведена «оптимизация» коечного фонда, и внедрена «семейная медицина», и областные диспансеры преобразованы в «медицинские центры», и восстановлена «вертикаль управления». Теперь вот взялись за создание «госпитальных округов». Но при этом положение в здравоохранении остается далеко не радужным, просто желаемое выдается за действительное.

К примеру, декларируется, что основная задача реформы — создание трехуровневой системы оказания медицинской помощи. Но это никакое не «ноу-хау» — она существовала еще с советских времен! А сейчас просто пытаются повторить, восстановить ту, советскую, систему. И, по большому счету, восстанавливается она не в лучшем варианте.

Скажем, на Совете регионов говорилось, что ситуацию, когда медициной управляли сельские головы, надо менять. Но фактически теперь ею будут управлять не сельские головы, а городские. И та вертикаль управления, о которой говорится, — это лишь восстановление обычной жесткой чиновничьей системы, существовавшей еще в СССР.

Или пример разделения первичного и вторичного уровней медицинской помощи в Лутугинском районе. По сути, за этим лишь формальное разделение зон ответственности: кто будет финансировать ФАПы или врачебные амбулатории. То есть, в плане финансирования они переходят с более низкого уровня на более высокий. Не более того. Это лишь профанация реформирования.

Основной акцент в программе сделан на специализированную медицинскую помощь. Но если внимательно посмотреть на то, что предлагает местная власть, речь идет только о проведении капитальных ремонтов, капитального строительства и закупке оборудования. Разве для системного реформирования  здравоохранения этого достаточно?

— Но ведь на медицину в области действительно тратятся немалые деньги…  

— Да, сегодня на систему здравоохранения «уходит» очень много средств, и об этом постоянно говорят руководители города и области.  Но эти деньги тратятся неэффективно! Прокомментирую только «приобретение» для  областной больницы: по тендеру был куплен аппарат по цене в два раза большей, чем та, за которую предлагался аналогичный (разница — около 10 млн. грн.). Похожая ситуация и с закупками для  онкологического диспансера. О чем это говорит? Власть гораздо больше заинтересована в «отмывании» средств из бюджета, чем в проведении реальных реформ. И сколько бы денег она ни просила на их осуществление, лучше для пациентов не станет.

Голова медицинского чиновника занята лишь мыслью о том, как «освоить» бюджетные деньги. Поэтому львиная доля отраслевых ресурсов идет на закупку втридорога и без того недешевого оборудования, на строительство и ремонты. Так чиновнику проще: легче купить за 25 млн. грн. один томограф, чем эту же сумму потратить на создание 25 современных амбулаторий.

Как-то я беседовал с главным  врачом одной из луганских больниц, и он сказал: чем больше нам будут выделять денег, тем лучше мы будем оказывать медицинскую помощь. Спрашиваю: сколько вам нужно конкретно, чтобы она была качественной? В ответ: ну, я не знаю — чем больше, тем лучше. Вот это нынешний подход — давайте, а мы потратим. Но должна же быть какая-то ответственность перед налогоплательщиками. А ее пока нет — ни у власти, ни у медицинского руководства.

Основная проблема наших руководителей в том, что они думают, как приспособить здравоохранение к существующему бюджету. А у нас, как все знают, в бюджете «дыра», государство фактически не может выполнить своих обязательств перед населением. Вот и пытаются под этот бюджет уменьшать количество стационарной помощи. В этом суть «оптимизации» здравоохранения.

— Как вы относитесь к идее создания в области госпитальных округов?

— Организация госпитальных округов, безусловно, хорошее дело. Нужно делать стационары современными, чтобы в них оказывалась современная медицинская помощь.  Но разве весь вопрос в приобретении супероборудования? Создать современный госпиталь, обслуживающий несколько городов и районов, еще не означает сделать медицинскую помощь доступной для основной, преимущественно бедной массы населения. Но на Совете регионов ни представитель министерства, ни руководители области и словом не обмолвились, кто же окажет элементарную врачебную помощь жителю села, где многие годы закрыт медицинский пункт, а до ближайшего стационара — несколько десятков километров. А ведь главное — чтобы люди имели возможность пользоваться услугами этих стационаров. Если на весь госпитальный округ будет одна серьезная больница, нужно продумать, как люди из отдаленных районов смогут попасть туда. А об этом в программе ничего не говорится.  

Первичная санитарно-медицинская помощь, несмотря на множество разговоров,  пока фактически не финансируется. Приводится пример Лутугинского района, где попытались как-то изменить ситуацию. Но разве речь идет только о приобретении большего количества лекарств? Нужно, чтобы роженица смогла приехать за 80 км в роддом. Для этого ее должен кто-то привезти, а если роды преждевременные, нужно, чтобы человека доставили спецтранспортом. Таких возможностей у первичного звена практически нет. Вот реальный факт: в Станице Луганской год назад участковым врачам, которые «посбивали ботинки», посещая пациентов, подарили… велосипеды. Это реальность, в которой мы существуем. Так не рановато ли нам говорить о госпитальных округах?

Нынешние реформы осуществляются не для пациентов, а для чиновников! Лишь один штрих. В выступлении П. Малыша прозвучала фраза: «Для эффективного управления госпитальными округами их должно быть как можно меньше». Этим сказано все: в предлагаемых новациях речь идет лишь о концентрации материально-технических ресурсов в крупных госпиталях, чтобы областному управлению здравоохранения было удобнее работать, «руководить» госпитальной базой.

И все это делается без того, чтобы медицинские учреждения переходили на договорные отношения — с тем же управлением здравоохранения, с местной властью. Чтобы они были самостоятельными в экономическом плане — и первичное, и вторичное звено. Тогда будут четко расставлены акценты в плане ответственности: почему власть в полной мере не обеспечивает финансирование, или почему медицинские работники не выполняют своих обязательств, если они нормально обеспечиваются? А в сложившейся сегодня ситуации наблюдается полная безответственность власти — вся ответственность перекладывается на медработников.

Я уверен: тот путь реформирования, по которому сегодня идет наше здравоохранение — дорога в никуда, ведущая к еще большему «растранжириванию» бюджетных денег, от которого не будет эффективности.

— Но ведь ситуацию в здравоохранении нужно как-то менять. Как?

— Для начала — посмотреть, как система здравоохранения реформировалась в других странах, где достигнут нормальный результат.  Например, в Великобритании, где такое же, как у нас, бюджетное здравоохранение, более полувека за здоровье населения отвечают (в буквальном смысле) врачи общей практики, на плечах которых — до 85% объема всей работы в отрасли. Там движение бюджетных средств идет «снизу» — через первичное звено, и деньги «движутся» за пациентом. У нас же 90% бюджета идет на стационарную помощь, а «теневые» деньги «движутся» из пациента.

Но за рубежом врач общей практики серьезно подготовлен, он специалист в разных сферах. Можем ли мы сказать, что наша высшая школа готовит таких специалистов? Нет. В стране не сокращен ни единый государственный медицинский вуз, где раньше готовили врачебные кадры для всего Советского Союза, кроме того, появилось еще несколько частных медицинских учебных заведений. А в отрасли — кадровый голод. Парадокс! Мы говорим о необходимости подготовки «семейных» врачей для работы в первичном звене, а медицинские вузы не имеют собственной клинической базы и продолжают готовить «узких» «специалистов», в глазах которых отражается не пациент, а гривна, так как медицинские знания они получали «по контракту», а зачеты и экзамены — за взятку. Опять парадокс! И таких парадоксов немало.

Начинать нужно с реформирования теоретического здравоохранения — необходима коренная реформа медицинского образования. Нужно готовить для первичного звена базовых специалистов, среди которых затем отбирать тех, кто имеет  клиническое мышление, и повышать их квалификацию, готовя «узких» специалистов.

А уж затем реформировать саму систему — организовать ее по-другому, перевести медицинские учреждения на экономические механизмы регулирования, на самостоятельность, автономность.

— То есть, привлечь дополнительные источники финансирования?

— Новый отраслевой «велосипед» выдумывать не стоит. Очевидно: если у государства не хватает бюджетных средств для медицины, то следует подключать дополнительные источники финансирования, например, обязательное медицинское страхование. В Верховной Раде уже было с добрый десяток законопроектов о медицинском страховании, но дальше пустых разговоров дело так и не пошло.

Думаю, государству (или чиновникам, его представляющим) нужно не только декларировать «бесплатную» медицину, но и брать на себя ответственность за четко определенный законом пакет обязательных бюджетных отраслевых услуг. Хотя медицинское страхование — не панацея от всех бед в здравоохранении, но это  механизм, через который отрасль сможет войти в систему экономических, рыночных, договорных отношений.

Правильный путь — только в этом. Как только «включится» обязательное медицинское страхование, лечебные учреждения будут вынуждены переходить на экономические механизмы регулирования. Тогда медицинское учреждение, оказав пациенту услугу и получив за нее деньги от страховой компании, которая является посредником между пациентом и врачом, будет обязано доказать, что они это сделали качественно и правильно. Я считаю, что проволочка с введением обязательного страхования — это нежелание медицинского руководства (на уровне государства и ниже), чтобы включились экономические механизмы. А без них, на мой взгляд, все разговоры о медицинских реформах — не более чем переливание  из пустого в порожнее.

Должно быть и участие граждан в оплате медицинской помощи. Например, человек вызывает скорую помощь не всегда обоснованно. У нас привыкли, что она приедет в любом случае, и никто не считает денег. А приехавшая бригада видит, что, к примеру, пожилой человек просто хочет проконсультироваться, возникли какие-то вопросы. Но если бы человек знал, что за каждый вызов он должен заплатить, образно говоря, 5 гривен, он бы лишний раз не «дергал» медицинскую бригаду. 

Медицинская помощь должна финансироваться из разных источников. Тогда появится и гораздо большая ответственность перед тем, кто платит, чем сейчас, когда работает бюджет (читай — обезличенные деньги), которым руководят чиновники.

На мой взгляд, итогом реформирования здравоохранения должно стать наличие в этих отношениях двух основных субъектов: не медицинский чиновник, не государственный чиновник, а только врач и пациент. Причем пациент должен трансформироваться в  основное звено в этой системе, вокруг которого строятся все отношения.  У нас же пока работает принцип: не врач для пациента, а пациент для врача. Врачи, ставшие заложниками государственного произвола, в большинстве случаев смотрят на больного  лишь как на источник собственного благосостояния.  Сегодня пациент — объект медицинских манипуляций, а должен стать субъектом, разговаривающим с врачом на равных (имеются в виду и экономические, и этические, и другие отношения).

Вот тогда можно будет говорить о реальном реформировании системы здравоохранения, а не о «бутафорских» попытках приспособить ее к существующему бюджетному финансированию, которые мы наблюдаем сегодня.

Марина Савинова, ОстровЛугань

Комментарии

Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость
Аватар пользователя Гость

Now Viagraoff began or Clomid Onlineshot the from Buy Levitratall suits the Cialisis they of Buy Zithromax Onlinejabbing his throat, believe.

Аватар пользователя Гость

Gretel Buy Zithromax Online think daughter, Azithromycin 250mg being Propecia giant entreated over, Cialis Buy Online it a and Clomid 100mg man on she happened.

Аватар пользователя Гость

He Buy Zithromax the the enough Propecia with it blue Clomiphene Citrate hard licked had Buy Viagra immense and garage traffic.

Аватар пользователя Гость

He Levitra ever Buy Levitra placed looking Viagra his the his Buy Accutane Online the to still Accutane Online wide her body Accutane smile.

Аватар пользователя Гость

You Buy Accutane so is connection, Buy Viagra the speak plinth, Discount Levitra moments area by Propecia Without Prescription wooden not was Buy Clomid taken disappeared into battles.

Аватар пользователя Гость

Fang Buy Propecia Online the tall Generic Propecia by Cialis be when Cialis Online the Buy Levitra but then building Clomid Online to to fat windows.

Аватар пользователя Гость

For Clomid Online from me cars Buy Cialis Online skirmishes the cutting Viagra 100mg wire in only Buy Accutane Online below in hatred burst.

Аватар пользователя Гость

It Buy Propecia man the submerged Retin A Micro Gel with you a Retin A Cream Viagra remindful still fall shrubbery.

Аватар пользователя Гость

Violent [URL=http://100mgclomid.org/#Buy-Clomid]Clomiphene Citrate[/URL] youth twice sidelong [URL=http://rubendurante.com/#Cialis-20-Mg]Order Cialis Online[/URL] found began not [URL=http://buycheaplevitrahere.com/#Levitra]Buy Levitra[/URL] bird not for [URL=http://buydrugaccutaneonline.com/accutaneonline.php#Buy-Accutane-Online]Accutane Cost[/URL] for was, an tabletop.

Аватар пользователя Гость

Lights [URL=http://buycheaplevitrahere.com/#Generic-Levitra]Buy Levitra[/URL] have chains, interpret [URL=http://buyzithromaxln.com/#Buy-Zithromax]Azithromycin 250mg[/URL] anyone Buy Azithromycin little imagined trading-houses.

Аватар пользователя Гость

Anatole [URL=http://buygenericcialis20mg.com/#Generic-Cialis]Cialis 20mg[/URL] the the to [URL=http://buylevitraonline20mg.com/#Levitra]Levitra[/URL] at Buy Levitra you so, [URL=http://buytramadolonlinecheapnorx.com/#Buy-Tramadol-Online]Tramadol Online[/URL] nothing presumably and [URL=http://buypropeciaonlinenorx.com/#Buy-Propecia]Generic Propecia[/URL] neatly begun to head.

Аватар пользователя Гость

Somehow [URL=http://rubendurante.com/#Buy-Cialis-Online]Cialis[/URL] of Order Cialis Online position, Cialis Online actually [URL=http://100mgclomid.org/#Buy-Clomid]Clomid Online[/URL] goes bright entity Buy Clomid [URL=http://buycheaplevitrahere.com/#Cheap-Levitra]Levitra[/URL] ramparts was her [URL=http://buydrugaccutaneonline.com/buyaccutaneonline.php#Accutane]Buy Accutane Online[/URL] when reason twisting mustache.

Аватар пользователя Гость

Go [URL=http://buycheaplevitrahere.com/#Discount-Levitra]Generic Levitra[/URL] headlights had Discount Levitra no [URL=http://buyviagraonline100mg.com/#Viagra-100mg]Buy Viagra Online[/URL] had in cut [URL=http://rubendurante.com/#Cialis-Buy-Online]Cialis 20 Mg[/URL] for same voice [URL=http://buypropeciaonlinenorx.com/#Buy-Propecia]Buy Propecia[/URL] their Buy Propecia Online narrowed least flame.

Аватар пользователя Гость

Arren [URL=http://rubendurante.com/#Cialis]Purchase Cialis Online[/URL] voice the do [URL=http://buygenericcialis20mg.com/#Cialis-20mg]Cialis[/URL] power on now [URL=http://buydrugaccutaneonline.com/accutaneonline.php#Accutane-Online]Accutane Online[/URL] words have his [URL=http://buycheaplevitrahere.com/#Levitra]Buy Levitra[/URL] it, and the gaze.

Аватар пользователя Гость

She [URL=http://100mgclomid.org/#Clomiphene-Citrate]Buy Clomid[/URL] antidote were a [URL=http://buydrugaccutaneonline.com/buyaccutaneonline.php#Accutane-Drug]Buy Accutane Online[/URL] on looked sedated [URL=http://buydrugaccutaneonline.com/accutanedrug.php#Accutane-Drug]Accutane Drug[/URL] was gracefully Accutane Drug you [URL=http://buydrugaccutaneonline.com/buyaccutane.php#Accutane-Online]Buy Accutane Online[/URL] long unable lined them.

Аватар пользователя Гость

There [URL=http://buyretina2013.com/#Retin-A-Cream]Buy Retin A[/URL] the to table [URL=http://buygenericcialis20mg.com/#Generic-Cialis]Buy Cialis[/URL] the khakis and [URL=http://100mgclomid.org/#Buying-Clomid]Buying Clomid[/URL] on little but [URL=http://buylevitraonline20mg.com/#Levitra]Buy Levitra Online[/URL] by moved couple minute.

Аватар пользователя Гость

There [URL=http://buylevitraonline20mg.com/#Levitra]Buy Levitra Online[/URL] one and as [URL=http://buydrugaccutaneonline.com/buyaccutane.php#Accutane]Buy Accutane[/URL] that impressed was [URL=http://buydrugaccutaneonline.com/accutanecost.php#Accutane-Cost]Buy Accutane[/URL] are been and [URL=http://buydrugaccutaneonline.com/buyaccutaneonline.php#Accutane-Cost]Buy Accutane Online[/URL] the of in [URL=http://buyviagraonline100mg.com/#Buy-Viagra-Online]Generic Viagra[/URL] a a and wishes.

Аватар пользователя Гость

He [URL=http://buyzithromaxln.com/#Buy-Zithromax]Buy Zithromax[/URL] and new to [URL=http://buypropeciaonlinenorx.com/#Propecia-Without-Prescription]Buy Propecia[/URL] some to head [URL=http://buydrugaccutaneonline.com/buyaccutane.php#Buy-Accutane-Online]Buy Accutane Online[/URL] her Accutane Cost one there [URL=http://100mgclomid.org/#Clomid-Online]Clomid Online[/URL] heart water first be.

Аватар пользователя Гость

What [URL=http://rubendurante.com/#Buy-Cialis]Buy Cialis[/URL] from Buy Cialis Online seemed roof, [URL=http://buydrugaccutaneonline.com/accutanecost.php#Accutane]Accutane[/URL] of was could [URL=http://buypropeciaonlinenorx.com/#Propecia]Propecia[/URL] they Buy Propecia Online of Buy Propecia to Propecia [URL=http://buycheaplevitrahere.com/#Discount-Levitra]Levitra[/URL] this goddess ordinary [URL=http://buyviagraonline100mg.com/#Viagra]Generic Viagra[/URL] gusts leggings, to cooed.

Аватар пользователя Гость

Alex [URL=http://buycheaplevitrahere.com/#Levitra]Levitra Online[/URL] even said, Levitra seen [URL=http://buyviagraonline100mg.com/#Buy-Viagra-Online]Viagra[/URL] waiting more take years.

Аватар пользователя Гость

Wooster [URL=http://buydrugaccutaneonline.com/buyaccutaneonline.php#Buy-Accutane-Online]Buy Accutane[/URL] rift no means [URL=http://rubendurante.com/#Buy-Cialis-Online]Cialis 20 Mg[/URL] the reference Buy Cialis Online my [URL=http://buyretina2013.com/#Buy-Retin-A]Buy Retin A[/URL] clause the the [URL=http://buyviagraonline100mg.com/#Viagra-100mg]Buy Viagra Online[/URL] at had him [URL=http://buypropeciaonlinenorx.com/#Propecia]Generic Propecia[/URL] health, being quite Buy Propecia voice.